Luật quy định quyền lợi đặc biệt dành cho người đã tham gia Bảo hiểm y tế (BHYT) từ đủ 05 năm liên tục, tuy nhiên không phải ai cũng hiểu chính xác về quyền lợi này. Bài viết xin được chia sẻ các thông tin hữu ích về một số khái niệm, điều kiện được hưởng và quyền lợi cho người tham gia.

Thời gian tham gia BHYT đủ 05 năm liên tục được in trực tiếp trên thẻ bảo hiểm y tế

Thời gian tham gia BHYT liên tục và chi phí cùng chi trả là 02 khái niệm liên quan cần biết đối với người tham gia BHYT 05 năm liên tục. Theo đó, thời gian tham gia BHYT liên tục là: thời gian sử dụng ghi trên thẻ bảo hiểm y tế lần sau tiếp nối lần trước. Trường hợp gián đoạn tối đa không quá 3 tháng vẫn được tính là tham gia BHYT liên tục. Thời gian tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục sẽ được in trực tiếp ngay trên thẻ bảo hiểm y tế.

Chi phí cùng chi trả là: khoản tiền mà người bệnh có BHYT phải cùng chi trả với cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) theo tỉ lệ phần trăm được hưởng của loại thẻ BHYT. Cụ thể, nếu thẻ BHYT có tỉ lệ hưởng là 80%, tiền viện phí hết tổng chi phí thuộc phạm vi thanh toán bảo hiểm là 01 triệu đồng thì BHYT chi trả 800.000 đồng, cá nhân tự chi trả 200.000 đồng thì số tiền 200.000 đồng chính là chi phí cùng chi trả.

Nếu người tham gia BHXH đảm bảo đủ 3 điều kiện: (1) Tham gia BHYT 5 năm liên tục; (2) Khám chữa bệnh đúng tuyến; (3) Số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (tính từ thời điểm đủ 5 năm liên tục) thì sẽ được hưởng quyền lợi đặc biệt, đó là được cơ quan BHXH thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi được hưởng. Nghĩa là, trong 01 năm, nếu người bệnh chỉ cần cùng chi trả số tiền là 6 tháng lương cơ sở tính từ thời điểm đủ 5 năm liên tục mà thôi, còn phần vượt quá 6 tháng lương cơ sở thì cơ quan BHXH chi trả. Nếu cá nhân tự chi trả thì sẽ được cơ quan BHXH thanh toán lại phần chênh lệch; qua năm khác thì tính lại từ đầu.

Ví dụ: Từ 01/01/2021 là thời điểm tôi tham gia đủ BHYT 5 năm liên tục. Tôi đi khám chữa bệnh đúng tuyến. Chi phí cùng chi trả của tôi từ 01/01/2021 đến 01/06/2021 là 20.000.000 đồng. Ở thời điểm hiện tại, số tiền 6 tháng lương cơ sở sẽ là: 8.940.000 đồng (1.490.000 đồng x 6 tháng = 8.940.000 đồng). Vì số tiền cùng chi trả 20.000.000 đồng lớn hơn 6 tháng lương cơ sở 8.940.000 đồng nên tôi chỉ cần mang hóa đơn thanh toán đến BHXH, BHXH sẽ trả lại số tiền chi trả chênh lệch là: 11.060.000 đồng (20.000.000 – 8.940.000 = 11.060.000 đồng) và được cấp Giấy chứng nhận Không cùng chi trả trong năm kể từ ngày 01/06/2021. Sau khi có Giấy chứng nhận, nếu khám chữa bệnh đúng tuyến, tôi chỉ cần xuất trình giấy này để không phải thanh toán phần cùng chi trả như trước đây. Qua năm 2022, khi nào phần cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì tôi mới được cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả để sử dụng cho năm 2022.

Thủ tục nộp cho cơ quan BHXH cấp huyện (nơi đã đóng BHYT) để đề nghị thanh toán tiền chênh lệch gồm: Thẻ BHYT, Giấy tùy thân có ảnh, Hóa đơn viện phí. Một điểm lưu ý, trong khám chữa bệnh sẽ có một số dịch vụ không thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT nên sẽ có các trường hợp mặc dù đã được cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả nhưng vẫn phải trả thêm tiền khi thanh toán.

Hồng Tú (Nguồn trích từ Thư viện Pháp luật)